ZAŁĄCZNIK NR 3
Oznaczenie sprawy: SP8.260.3.2019

 

______________________________________________________________
nazwa (firma) wykonawcy

______________________________________________________________


______________________________________________________________
adres wykonawcy

 
WYKAZ OSÓB
 
dotyczy postępowania:
Modernizacja obiektów: instalacji elektrycznej i sal dydaktycznych, pokrycia dachowego wraz z pracami towarzyszącymi - zamówienie w częściach. 
 
Wykaz osób wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.
Imię i nazwisko
 Opis posiadanych uprawnień, kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia [należy pozostawić tylko ten zakres informacji, który został określony w warunku udziału w postępowaniu]
Zakres wykonywanych czynności w zamówieniu

Dostępność
(należy wpisać podstawę do dysponowania osobą np. pracownik firmy, pracownik podwykonawcy)

 

Uwaga:
formularz
wypełnić
dla danej części
zamówienia

*) niepotrzebne skreślić
 

     
    uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
 

kierownik robót elektrycznych*)

 
    uprawnienia budowlane
do:
....................................
....................................
w specjalności:
....................................
....................................
numer uprawnień, data
wydania uprawnień:
....................................
....................................
 

kierownik robót budowlanych *)
 

 

 




 

 

_____________________
data i miejscowość

______________________
imię i nazwisko  


_____________________________
podpis wykonawcy lub osoby upoważnionej