Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………
…………………………………. nazwa składającego oświadczenie
…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie
…………………………………. telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie
Oświadczenie Wykonawcy
robót budowlanych, dla zadania p.n.:
Szkoła Podstawowa nr 8 w Gliwicach ul. Spacerowa 6. Modernizacja sal i pomieszczeń z dostosowaniem oddziałów przedszkolnych do przepisów MEN i p.poż.
Oświadczam, że przedmiot umowy nr ............................................................ CRU: ................................ (nr umowy na realizację robót budowlanych) z dnia .................. wraz z późniejszymi aneksami* nr .............................................., objęty odbiorem jak wyżej został wykonany siłami własnymi bez udziału podwykonawców. *niepotrzebne skreślić